Cuffia dei rotatori e protesi di spalla: quando si opera la spalla

La spalla è l'articolazione più mobile del corpo, e questa libertà si paga con la fragilità. Dopo i 50 anni, il dolore alla spalla che impedisce di dormire su quel lato, di pettinarsi o di raggiungere uno scaffale ha quasi sempre la stessa origine: i tendini della cuffia dei rotatori. E quando il problema non è nei tendini ma nella cartilagine usurata, la protesi di spalla è una soluzione sempre più frequente e con buoni risultati.

Questo articolo spiega i due interventi alla spalla più eseguiti oggi, la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori e la protesi totale, e soprattutto quando servono e quando no.

La cuffia dei rotatori: cos'è e perché si rompe

La cuffia dei rotatori è un gruppo di quattro tendini che avvolgono la testa dell'omero e la mantengono centrata nell'articolazione mentre il braccio si muove. Lavorano in ogni gesto che facciamo sopra la testa e in uno spazio stretto, sotto l'acromion, dove con gli anni si usurano.

Ci si può lesionare in due modi:

• Rottura degenerativa: la più frequente. Il tendine si sfilaccia con gli anni finché una parte, o tutto il suo spessore, si rompe. Molte persone oltre i 60 anni hanno rotture della cuffia che non fanno male; sono un reperto dell'ecografia o della risonanza, non una malattia in sé.
• Rottura traumatica: una caduta sul braccio, uno strattone improvviso, una lussazione della spalla. Il tendine, sano fino a quel momento, si rompe di colpo. La persona avverte un dolore intenso e, soprattutto, una netta perdita di forza nel sollevare il braccio.

I sintomi più comuni: dolore sulla parte laterale della spalla che scende verso il braccio, dolore notturno che sveglia quando ci si gira, difficoltà a sollevare il braccio o a portarlo dietro la schiena e sensazione di debolezza. La spalla dolorosa ha anche altre cause (tendinite calcifica, borsite, spalla congelata, artrosi), che si distinguono con l'esame clinico e con l'ecografia o la risonanza.

Trattamento conservativo delle rotture della cuffia

Nelle rotture degenerative, e in quelle parziali, il trattamento inizia senza chirurgia, e in molte persone finisce lì:

• Fisioterapia mirata per almeno tre mesi: recuperare la mobilità, rafforzare i tendini rimasti sani e la muscolatura della scapola perché la spalla lavori meglio con ciò che ha.
• Farmaci analgesici e antinfiammatori nelle fasi di dolore.
• Infiltrazione di cortisone nello spazio subacromiale, che allevia il dolore e permette di fare la fisioterapia. Si usa con moderazione, perché il cortisone ripetuto indebolisce il tendine. Le infiltrazioni e il plasma ricco di piastrine hanno un loro ruolo in tendinopatie selezionate.

Una rottura della cuffia non guarisce da sola, ma una spalla con una rottura può funzionare bene e senza dolore se la muscolatura rimasta compensa. È questo l'obiettivo del trattamento conservativo.

Quando si opera la cuffia dei rotatori

• Rotture traumatiche nelle persone attive: il prima possibile, perché con il tempo il tendine si retrae e il muscolo si atrofizza, e una riparazione tardiva dà risultati peggiori.
• Rotture complete sintomatiche in cui da tre a sei mesi di trattamento conservativo ben eseguito non sono bastati a controllare il dolore né a recuperare la funzionalità.
• Persone giovani o con esigenze elevate nel lavoro o nello sport.

Nelle persone anziane con rotture molto ampie, di vecchia data e con il muscolo ormai degenerato, la riparazione può non essere possibile e si valutano altre opzioni, tra cui la protesi inversa di cui parliamo più avanti.

La riparazione artroscopica

Si esegue attraverso tre o quattro incisioni di meno di un centimetro, con una telecamera e strumenti sottili. Il tendine rotto viene fissato di nuovo all'osso con delle ancore (piccoli impianti che si inseriscono nell'omero, con fili di sutura). Nello stesso intervento si può ampliare lo spazio sotto l'acromion o trattare il tendine del bicipite, se è danneggiato.

È un intervento in day surgery o con una notte di ricovero, in anestesia generale combinata con un blocco del nervo che lascia il braccio addormentato nelle prime ore.

Il recupero

È la parte che va rispettata di più. Il tendine impiega mesi a saldarsi all'osso, e muoverlo prima del tempo può compromettere la riparazione.

• Dal terzo mese: lavoro di forza progressivo.
• Tra i sei e i dodici mesi: risultato finale. Il dolore migliora molto prima; la forza richiede più tempo.

La maggior parte delle persone resta senza dolore e con una buona funzionalità. Il rischio principale è che il tendine non guarisca o si rompa di nuovo, cosa più probabile nelle rotture ampie, nelle persone anziane, nei fumatori e quando non si rispettano i tempi. Anche così, molte spalle con una nuova rottura parziale funzionano bene e senza dolore.

La protesi di spalla

Quando a fare male non è il tendine ma l'articolazione usurata, il problema è un altro, e anche la soluzione. La protesi di spalla sostituisce le superfici articolari danneggiate. È indicata soprattutto in caso di:

• Artrosi della spalla avanzata, con dolore che non risponde al trattamento conservativo.
• Artropatia da rottura della cuffia: spalle con una rottura massiva di vecchia data in cui la testa dell'omero si è spostata verso l'alto e ha distrutto l'articolazione.
• Fratture complesse della testa dell'omero nelle persone anziane, quando l'osso non consente una fissazione affidabile.
• Necrosi della testa dell'omero e artriti infiammatorie.

Due tipi di protesi

Scegliere quella giusta è la chiave del risultato:

• La protesi anatomica riproduce la forma normale della spalla: una testa metallica sull'omero e una coppa di polietilene sulla scapola. Ha bisogno di una cuffia dei rotatori integra che la muova. È l'opzione nell'artrosi con tendini sani.
• La protesi inversa cambia la geometria: la sfera si posiziona sulla scapola e la coppa sull'omero. Con questo design, il muscolo deltoide può sollevare il braccio anche se la cuffia non funziona più. È l'opzione nell'artropatia da rottura della cuffia, in molte fratture complesse e negli interventi di revisione.

L'intervento e il recupero

È bene avere aspettative realistiche: l'obiettivo principale della protesi di spalla è togliere il dolore e recuperare una mobilità utile per la vita quotidiana (pettinarsi, vestirsi, arrivare alla testa e alla schiena). Non è pensata per sollevare pesi importanti né per gli sport di forza, e con la protesi inversa la rotazione del braccio può restare un po' limitata.

I rischi sono quelli di tutta la chirurgia protesica: infezione, lussazione, allentamento con gli anni e lesione nervosa, poco frequenti. I risultati a dieci anni sono buoni nella grande maggioranza dei casi, e la revisione è possibile se necessario.

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