Coiffe des rotateurs et prothèse d’épaule : quand faut-il opérer l’épaule ?

L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps, et cette liberté se paie par une certaine fragilité. À partir de 50 ans, la douleur d’épaule qui empêche de dormir de ce côté, de se coiffer ou d’atteindre une étagère a presque toujours la même origine : les tendons de la coiffe des rotateurs. Et lorsque le problème ne vient pas des tendons mais du cartilage usé, la prothèse d’épaule est une solution de plus en plus fréquente, qui donne de bons résultats.

Cet article explique les deux chirurgies de l’épaule les plus pratiquées aujourd’hui, la réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie et la prothèse totale, et surtout quand elles sont nécessaires et quand elles ne le sont pas.

La coiffe des rotateurs : de quoi s’agit-il et pourquoi se rompt-elle ?

La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre tendons qui entourent la tête de l’humérus et la maintiennent centrée dans l’articulation pendant que le bras bouge. Ils travaillent à chaque geste que nous faisons au-dessus de la tête, dans un espace étroit, sous l’acromion, où ils s’usent avec les années.

On peut se blesser de deux façons :

• Rupture dégénérative : la plus fréquente. Le tendon s’effiloche au fil des années jusqu’à ce qu’une partie, ou toute son épaisseur, se rompe. Beaucoup de personnes de plus de 60 ans ont des ruptures de la coiffe qui ne leur font pas mal ; ce sont des découvertes d’échographie ou d’IRM, pas une maladie en soi.
• Rupture traumatique : une chute sur le bras, un mouvement brusque, une luxation de l’épaule. Le tendon, sain jusque-là, se rompt d’un coup. La personne ressent une douleur intense et, surtout, une nette perte de force pour lever le bras.

Les symptômes courants : douleur sur la face latérale de l’épaule qui descend vers le bras, douleur nocturne qui réveille en se retournant, difficulté à lever le bras ou à le porter dans le dos et sensation de faiblesse. L’épaule douloureuse a d’autres causes (tendinite calcifiante, bursite, capsulite rétractile, arthrose), que l’on distingue à l’examen clinique et grâce à l’échographie ou à l’IRM.

Traitement conservateur des ruptures de la coiffe

Dans les ruptures dégénératives, ainsi que dans les ruptures partielles, le traitement commence sans chirurgie, et chez beaucoup de personnes, il s’arrête là :

• Kinésithérapie ciblée pendant au moins trois mois : récupérer la mobilité, renforcer les tendons restés sains et les muscles de l’omoplate pour que l’épaule fonctionne mieux avec ce qu’elle a.
• Traitement médicamenteux antalgique et anti-inflammatoire pendant les phases douloureuses.
• Infiltration de corticoïde dans l’espace sous-acromial, qui soulage la douleur et permet de faire la kinésithérapie. Elle s’utilise avec modération, car des injections répétées de corticoïde fragilisent le tendon. Les infiltrations et le plasma riche en plaquettes ont leur place dans des tendinopathies sélectionnées.

Une rupture de la coiffe ne cicatrise pas toute seule, mais une épaule présentant une rupture peut bien fonctionner, sans douleur, si les muscles restants compensent. C’est l’objectif du traitement conservateur.

Quand faut-il opérer la coiffe des rotateurs ?

• Ruptures traumatiques chez les personnes actives : le plus tôt possible, car le tendon se rétracte et le muscle s’atrophie avec le temps, et une réparation tardive donne un moins bon résultat.
• Ruptures complètes symptomatiques pour lesquelles trois à six mois de traitement conservateur bien mené n’ont ni contrôlé la douleur ni permis de récupérer la fonction.
• Personnes jeunes ou très sollicitées dans leur travail ou leur sport.

Chez les personnes âgées présentant des ruptures très étendues, anciennes et avec un muscle déjà dégénéré, la réparation peut ne pas être possible ; on envisage alors d’autres options, notamment la prothèse inversée, présentée plus bas.

La réparation sous arthroscopie

Elle se fait par trois ou quatre incisions de moins d’un centimètre, avec une caméra et des instruments fins. Le tendon rompu est refixé à l’os avec des ancres (petits implants introduits dans l’humérus, munis de fils de suture). Au cours de la même intervention, on peut agrandir l’espace sous l’acromion ou traiter le tendon du biceps s’il est abîmé.

C’est une chirurgie ambulatoire ou avec une nuit d’hospitalisation, sous anesthésie générale associée à un bloc nerveux qui endort le bras pendant les premières heures.

La récupération

C’est la partie qu’il faut le plus respecter. Le tendon met des mois à se fixer à l’os, et le bouger trop tôt peut défaire la réparation.

• À partir du troisième mois : renforcement musculaire progressif.
• Entre six et douze mois : résultat final. La douleur s’améliore bien avant ; la force met plus de temps.

La plupart des personnes n’ont plus mal et retrouvent une bonne fonction. Le principal risque est que le tendon ne cicatrise pas ou se rompe à nouveau, ce qui est plus probable en cas de rupture étendue, chez les personnes âgées, chez les fumeurs et lorsque les délais ne sont pas respectés. Malgré tout, beaucoup d’épaules présentant une nouvelle rupture partielle fonctionnent bien et sans douleur.

La prothèse d’épaule

Lorsque ce qui fait mal n’est pas le tendon mais l’articulation usée, le problème est différent, et la solution aussi. La prothèse d’épaule remplace les surfaces articulaires abîmées. Elle est surtout indiquée en cas de :

• Arthrose de l’épaule avancée, avec une douleur qui ne répond pas au traitement conservateur.
• Arthropathie de rupture de coiffe : épaules présentant une rupture massive ancienne, dans lesquelles la tête de l’humérus est remontée et a détruit l’articulation.
• Fractures complexes de la tête de l’humérus chez les personnes âgées, lorsque l’os ne permet pas une fixation fiable.
• Nécrose de la tête humérale et arthrites inflammatoires.

Deux types de prothèses

Choisir la bonne est la clé du résultat :

• La prothèse anatomique reproduit la forme normale de l’épaule : une tête métallique sur l’humérus et une cupule en polyéthylène sur l’omoplate. Elle a besoin d’une coiffe des rotateurs intacte pour la faire bouger. C’est l’option en cas d’arthrose avec des tendons sains.
• La prothèse inversée change la géométrie : la sphère est placée sur l’omoplate et la cupule sur l’humérus. Grâce à cette conception, le muscle deltoïde peut lever le bras même si la coiffe ne fonctionne plus. C’est l’option en cas d’arthropathie de rupture de coiffe, dans de nombreuses fractures complexes et lors des changements de prothèse.

L’opération et la récupération

Mieux vaut avoir des attentes réalistes : l’objectif principal de la prothèse d’épaule est de supprimer la douleur et de retrouver une mobilité utile pour la vie quotidienne (se coiffer, s’habiller, atteindre sa tête et son dos). Elle n’est pas conçue pour porter de lourdes charges ni pour les sports de force, et avec la prothèse inversée, la rotation du bras peut rester un peu limitée.

Les risques sont ceux de toute chirurgie prothétique : infection, luxation, descellement au fil des années et lésion nerveuse, tous peu fréquents. Les résultats à dix ans sont bons dans la grande majorité des cas, et le changement de prothèse reste possible si nécessaire.

Si vous avez mal à l’épaule

Une épaule qui fait mal la nuit, qui a perdu sa force d’un coup après une chute ou qui ne s’améliore pas après quelques semaines mérite un bilan. Dans le service de Traumatologie de Rincón Salud, nous examinons l’épaule et l’explorons par échographie ou par IRM selon le cas, et nous proposons un traitement par paliers. La chirurgie, lorsqu’elle est nécessaire, se fait sous arthroscopie chaque fois que c’est possible. Vous pouvez prendre rendez-vous avec notre équipe.