Rotatorenmanschette und Schulterprothese: Wann die Schulter operiert wird

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Körpers, und diese Freiheit hat ihren Preis: Sie ist anfällig. Ab 50 haben Schulterschmerzen, die das Schlafen auf dieser Seite, das Kämmen oder das Greifen nach einem Regal verhindern, fast immer denselben Ursprung: die Sehnen der Rotatorenmanschette. Und wenn das Problem nicht in den Sehnen, sondern im verschlissenen Knorpel liegt, ist die Schulterprothese eine immer häufigere Lösung mit guten Ergebnissen.

Dieser Artikel erklärt die beiden Schulteroperationen, die heute am häufigsten durchgeführt werden, die arthroskopische Naht der Rotatorenmanschette und die Totalendoprothese, und vor allem, wann sie nötig sind und wann nicht.

Die Rotatorenmanschette: was sie ist und warum sie reißt

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Sehnen, die den Oberarmkopf umschließen und ihn im Gelenk zentriert halten, während sich der Arm bewegt. Sie arbeiten bei jeder Bewegung über Kopf mit, und zwar in einem engen Raum unter dem Schulterdach (Akromion), wo sie mit den Jahren verschleißen.

Es gibt zwei Formen der Verletzung:

• Degenerative Ruptur: die häufigste. Die Sehne franst mit den Jahren immer weiter aus, bis ein Teil oder ihre gesamte Dicke reißt. Viele Menschen über 60 haben Risse der Rotatorenmanschette, die ihnen keine Schmerzen bereiten; sie sind ein Zufallsbefund im Ultraschall oder in der MRT, keine Krankheit an sich.
• Traumatische Ruptur: ein Sturz auf den Arm, ein plötzlicher Ruck, eine Schulterluxation. Die bis dahin gesunde Sehne reißt auf einen Schlag. Die Person spürt starke Schmerzen und vor allem einen deutlichen Kraftverlust beim Anheben des Arms.

Die typischen Symptome: Schmerzen an der Außenseite der Schulter, die in den Oberarm ausstrahlen, nächtliche Schmerzen, die beim Umdrehen aufwecken, Schwierigkeiten, den Arm zu heben oder hinter den Rücken zu führen, und ein Schwächegefühl. Hinter einer schmerzhaften Schulter können auch andere Ursachen stecken (Kalkschulter, Schleimbeutelentzündung, Frozen Shoulder, Arthrose), die sich bei der Untersuchung und mit Ultraschall oder MRT unterscheiden lassen.

Konservative Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur

Bei degenerativen Rissen und bei Teilrissen beginnt die Behandlung ohne Operation, und bei vielen Menschen endet sie auch dort:

• Physiotherapie, gezielt und über mindestens drei Monate: die Beweglichkeit zurückgewinnen, die gesund gebliebenen Sehnen und die Schulterblattmuskulatur kräftigen, damit die Schulter mit dem, was sie hat, besser arbeitet.
• Medikamente gegen Schmerzen und Entzündung in den Schmerzphasen.
• Injektion von Kortison in den Raum unter dem Schulterdach (subakromial), die die Schmerzen lindert und die Physiotherapie möglich macht. Sie wird zurückhaltend eingesetzt, weil wiederholte Kortisongaben die Sehne schwächen. Injektionen und plättchenreiches Plasma (PRP) haben bei ausgewählten Tendinopathien ihren Platz.

Ein Riss der Rotatorenmanschette heilt nicht von selbst, aber eine Schulter mit einem Riss kann gut und schmerzfrei funktionieren, wenn die verbliebene Muskulatur ihn ausgleicht. Das ist das Ziel der konservativen Behandlung.

Wann wird die Rotatorenmanschette operiert?

• Traumatische Rupturen bei aktiven Menschen: so früh wie möglich, denn mit der Zeit zieht sich die Sehne zurück und der Muskel verkümmert, und eine späte Naht hat schlechtere Ergebnisse.
• Symptomatische vollständige Rupturen, bei denen drei bis sechs Monate gut durchgeführte konservative Behandlung weder die Schmerzen in den Griff bekommen noch die Funktion wiederhergestellt haben.
• Jüngere Menschen oder Menschen mit hohen Anforderungen in Beruf oder Sport.

Bei älteren Menschen mit sehr großen, alten Rissen und bereits degeneriertem Muskel ist eine Naht unter Umständen nicht möglich, und es kommen andere Optionen in Betracht, darunter die inverse Prothese, über die wir weiter unten sprechen.

Die arthroskopische Naht

Sie erfolgt über drei oder vier Schnitte von weniger als einem Zentimeter, mit einer Kamera und feinen Instrumenten. Die gerissene Sehne wird mit Fadenankern (kleinen Implantaten, die mitsamt Nahtfäden in den Oberarmknochen eingebracht werden) wieder am Knochen befestigt. Im selben Eingriff kann der Raum unter dem Schulterdach erweitert oder die Bizepssehne behandelt werden, wenn sie geschädigt ist.

Die Operation erfolgt ambulant oder mit einer Nacht im Krankenhaus, in Vollnarkose kombiniert mit einer Nervenblockade, die den Arm in den ersten Stunden betäubt.

Die Genesung

Das ist der Teil, bei dem man sich am strengsten an die Vorgaben halten muss. Die Sehne braucht Monate, um wieder mit dem Knochen zu verwachsen, und wer sie zu früh bewegt, kann die Naht wieder lösen.

• Ab dem dritten Monat: schrittweises Krafttraining.
• Zwischen dem sechsten und dem zwölften Monat: Endergebnis. Die Schmerzen bessern sich viel früher; die Kraft braucht länger.

Die meisten Menschen sind danach schmerzfrei und haben eine gute Funktion. Das Hauptrisiko ist, dass die Sehne nicht anheilt oder erneut reißt, was bei großen Rissen, bei älteren Menschen, bei Rauchern und bei Nichteinhaltung der Fristen wahrscheinlicher ist. Trotzdem funktionieren viele Schultern mit einem erneuten Teilriss gut und ohne Schmerzen.

Die Schulterprothese

Wenn nicht die Sehne schmerzt, sondern das verschlissene Gelenk, ist das Problem ein anderes, und die Lösung auch. Die Schulterprothese ersetzt die geschädigten Gelenkflächen. Sie kommt vor allem in folgenden Fällen infrage:

• Schulterarthrose im fortgeschrittenen Stadium mit Schmerzen, die nicht auf die konservative Behandlung ansprechen.
• Defektarthropathie bei Rotatorenmanschettenruptur: Schultern mit einem alten Massenriss, bei denen der Oberarmkopf nach oben gewandert ist und das Gelenk zerstört hat.
• Komplexe Brüche des Oberarmkopfes bei älteren Menschen, wenn der Knochen keine verlässliche Fixierung zulässt.
• Nekrose des Oberarmkopfes und entzündliche Arthritiden.

Zwei Arten von Prothesen

Die Wahl der richtigen ist der Schlüssel zum Ergebnis:

• Die anatomische Prothese bildet die normale Form der Schulter nach: ein Metallkopf auf dem Oberarmknochen und eine Pfanne aus Polyethylen am Schulterblatt. Sie braucht eine intakte Rotatorenmanschette, die sie bewegt. Sie ist die Option bei Arthrose mit gesunden Sehnen.
• Die inverse Prothese kehrt die Geometrie um: Die Kugel sitzt am Schulterblatt und die Pfanne am Oberarmknochen. Mit dieser Konstruktion kann der Deltamuskel den Arm heben, auch wenn die Rotatorenmanschette nicht mehr funktioniert. Sie ist die Option bei der Defektarthropathie, bei vielen komplexen Brüchen und bei Wechseloperationen.

Die Operation und die Genesung

Man sollte realistische Erwartungen haben: Das Hauptziel der Schulterprothese ist, die Schmerzen zu nehmen und eine brauchbare Beweglichkeit zurückzugeben, die für den Alltag reicht (sich kämmen, sich anziehen, den Kopf und den Rücken erreichen). Sie ist nicht dafür gedacht, schwere Lasten zu tragen oder Kraftsport zu treiben, und bei der inversen Prothese kann die Drehbeweglichkeit des Arms etwas eingeschränkt bleiben.

Die Risiken sind dieselben wie bei jeder Prothesenoperation: Infektion, Luxation, Lockerung im Lauf der Jahre und Nervenschäden, allesamt selten. Die Ergebnisse nach zehn Jahren sind in der großen Mehrheit der Fälle gut, und ein Wechsel ist bei Bedarf möglich.

Wenn Ihre Schulter schmerzt

Eine Schulter, die nachts schmerzt, nach einem Sturz plötzlich an Kraft verloren hat oder sich nach einigen Wochen nicht bessert, sollte untersucht werden. In der Orthopädie und Unfallchirurgie von Rincón Salud untersuchen wir die Schulter, klären sie je nach Fall mit Ultraschall oder MRT ab und planen die Behandlung in Stufen. Wenn eine Operation nötig ist, erfolgt sie, wann immer möglich, arthroskopisch. Sie können bei unserem Team einen Termin vereinbaren.