Arthroscopie du genou : ligaments et ménisques, ce qui s’opère et ce qui ne s’opère pas

Un mauvais appui en jouant au football, une torsion au ski, un craquement en pivotant le pied bloqué au sol. Les lésions des ligaments et des ménisques du genou sont fréquentes chez les personnes actives de tout âge, et beaucoup d’entre elles se traitent aujourd’hui par arthroscopie du genou : une chirurgie réalisée par deux ou trois petites incisions, guidée par une caméra, qui permet de réparer ou de reconstruire ce qui est abîmé avec une récupération plus rapide qu’en chirurgie ouverte.

Mais toutes les ruptures ne nécessitent pas un passage au bloc opératoire. Dans cet article, nous expliquons ce que sont ces lésions, lesquelles s’opèrent, lesquelles ne s’opèrent pas et comment se déroule le retour à l’activité.

Ce que l’on trouve à l’intérieur du genou

Les ménisques sont deux coussinets de fibrocartilage en forme de croissant, l’un du côté interne et l’autre du côté externe, qui répartissent la charge entre le fémur et le tibia et stabilisent le genou. Les ligaments croisés (antérieur et postérieur) se croisent au centre de l’articulation et empêchent le tibia de glisser vers l’avant ou vers l’arrière. Les ligaments latéraux (interne et externe) maintiennent le genou face aux forces latérales.

Lorsqu’une lésion touche plusieurs de ces structures à la fois, on parle de lésion complexe. La plus connue est celle qui associe une rupture du ligament croisé antérieur, du ménisque et du ligament latéral interne, typique des sports de pivot.

Lésions du ménisque

Deux types très différents

C’est la distinction la plus importante, car elle change complètement le traitement :

• Rupture traumatique, chez une personne jeune, après une torsion ou une hyperflexion bien précises. Le ménisque était sain et se rompt selon un mécanisme clair. La douleur est nette, le genou gonfle dans les heures qui suivent et il se bloque parfois.
• Rupture dégénérative, chez une personne de plus de 45 ou 50 ans, sans traumatisme ou avec un traumatisme minime. Le ménisque s’est usé au fil des années, souvent en même temps que le cartilage. C’est une découverte très fréquente sur les IRM à cet âge, et bien souvent ce n’est pas la cause de la douleur.

Quand opérer un ménisque

Dans les ruptures traumatiques des personnes jeunes, surtout si la rupture se situe dans la zone périphérique du ménisque, qui est vascularisée, on tente une suture méniscale par arthroscopie : recoudre le ménisque pour qu’il cicatrise et le conserver. Conserver le ménisque protège le cartilage à long terme, c’est pourquoi cela en vaut la peine, même si la récupération est plus longue qu’après une résection.

Lorsque la rupture n’est pas réparable, on retire uniquement le fragment abîmé (méniscectomie partielle), en laissant le maximum de ménisque sain.

Dans les ruptures dégénératives, l’arthroscopie n’est pas la première étape. Plusieurs études de qualité ont montré que, chez les personnes d’âge moyen présentant une rupture dégénérative sans blocage mécanique, l’opération ne donne pas de meilleurs résultats à un an qu’un programme d’exercices et de kinésithérapie. On opère en cas de véritable blocage du genou ou si un traitement conservateur bien mené pendant quelques mois n’a pas donné de résultat.

Lésion du ligament croisé antérieur

Le ligament croisé antérieur (LCA) se rompt généralement sans aucun contact : en freinant brusquement, en changeant de direction ou en retombant d’un saut le genou mal aligné. La personne ressent un craquement, le genou gonfle en quelques heures et, une fois la phase aiguë passée, elle a la sensation que son genou se dérobe lors des pivots ou en descendant les escaliers.

Faut-il toujours opérer ?

Non. Le LCA rompu ne cicatrise pas de lui-même, mais tout le monde n’a pas besoin de le reconstruire. La décision dépend de l’âge, du niveau d’activité, de l’existence d’une sensation de dérobement dans la vie quotidienne et de la présence de lésions associées.

• Une personne jeune qui pratique des sports de pivot (football, basket, padel, ski) a généralement besoin d’une reconstruction pour rejouer en toute sécurité et protéger ses ménisques de nouveaux épisodes de dérobement.
• Une personne à l’activité modérée, sans sensation d’instabilité et sans lésions associées, peut très bien s’en sortir avec un programme de renforcement et de rééducation, et garder la chirurgie en réserve si une instabilité apparaît.

En quoi consiste la reconstruction (ligamentoplastie)

Le ligament rompu ne se recoud pas : on le remplace par un greffon de tendon prélevé sur la personne elle-même (habituellement les ischio-jambiers, le tendon rotulien ou le tendon quadricipital), que l’on fait passer dans des tunnels forés dans le tibia et le fémur et que l’on y fixe. Le tout par arthroscopie. Au cours de la même intervention, on traite les lésions associées : on suture ou on régularise le ménisque et, si nécessaire, on répare le ligament latéral interne ou on ajoute un renfort latéral sur les genoux très instables.

Autres lésions ligamentaires

Le ligament latéral interne est celui qui se blesse le plus souvent et, dans la plupart des cas, il cicatrise sans chirurgie grâce à une genouillère articulée et à quelques semaines de kinésithérapie. Le ligament croisé postérieur se rompt moins souvent, typiquement lors d’un choc direct sur le tibia, et beaucoup de ruptures isolées se traitent elles aussi de façon conservatrice. La chirurgie est réservée aux lésions combinées et aux genoux qui restent instables.

Comment se fait le diagnostic

Le récit des circonstances de la blessure et l’examen en consultation (manœuvres spécifiques pour chaque ligament et pour les ménisques) orientent le diagnostic dans la plupart des cas. La radiographie permet d’écarter une fracture associée. L’IRM confirme la lésion et donne une vue d’ensemble : quels ligaments, quels ménisques, quel est l’état du cartilage. C’est sur cette base que l’on planifie la chirurgie lorsqu’elle est nécessaire.

À quoi s’attendre avec l’arthroscopie

• Reconstruction du LCA : le calendrier décrit plus haut, avec un retour au sport vers neuf mois.

Les risques sont faibles, mais ils existent : infection, thrombose, raideur et, pour la reconstruction du ligament, la possibilité d’une nouvelle rupture, surtout chez les sportifs très jeunes qui reprennent trop tôt.

Quand consulter

Un genou qui gonfle dans les heures qui suivent une torsion ou une chute, qui se bloque, que l’on ne peut plus étendre complètement ou qui se dérobe à la marche doit être examiné rapidement. Plus l’étendue de la lésion est connue tôt, mieux on peut planifier le traitement, et pour les sutures méniscales, le temps joue contre vous.